Эмпирическое лечение это

Эмпирическое лечение это

Эмпирическая предусматривает введение антибиотиков при явных признаках инфекции еще до идентификации возбудителя. Она основана на чувствительности вероятного возбудителя, вызвавшего инфекционный процесс. Ценную информацию дает бактериоскопическое исследование биологического материала, получаемого из инфекционных очагов при их санации с обязательной окраской по Грамму. Результаты данного исследования можно получить уже через 30 минут после забора материала и на их основе назначить эмпирическую терапию. В качестве эмпирической терапии, как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Точная терапия

Точная терапия направлена на один или более микроорганизм, чья роль у пациентов определена (выделение возбудителя из крови и подтверждение с помощью реакции агглютинации с выделенным возбудителем). Выбирается наиболее специфичный и наименее токсичный препарат. Положительные результаты посевов из крови получались нами примерно в 30 % случаев, что соответствует данным, имеющимся в литературе.

Однако в последние годы отмечено резкое снижение частоты положительных результатов посевов (20,1%), что объясняется возможно мощной антибактериальной терапией, которая проводилась больным до поступления в наш стационар. В связи с этим нами проводится тщательный анализ результатов посевов на гемокультуру у больных, поступивших в противосептический центр. Посевы выполняются в первые сутки пребывания больных в стационаре. Выделение и идентификация микроорганизмов проводится системой Bactek-Phoenix. Начало точной терапии было возможным не ранее чем через 72 часа. Еще 5-7 лет назад преобладала Грам+ флора (73,6 %), чувствительность которой к тиенаму составила 98,8 %, к цефалотину – 96 %, к нетромицину – 79,7 %. грамм — флора составила 26,4 %, причем она была чувствительной практически только к тиенаму..Из 209 посевов крови в течение 2006 года положительный результат получен в 42 случаях, что составляет 20,1%. Ведущими, в качестве микробного этиологического фактора сепсиса, служат грампозитивные микроорганизмы (59%), такие как представители рода Staphylococcus: St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. Epidermidis. Процент грамнегативных организмов составил 31% и они были представлены семейством Enterobacteriaceae, родов Esсherichia (E. Coli), Proteus, Morganella, а так же Pseudomonas aeruginosa На грамположительные микроорганизмы, представленные родом Staphylococcus, действовали ванкомицин, линезолид и рифампицин в 100%, в 60% — макролиды. На грамотрицательные бактерии наиболее эффективно воздействовали карбопенемы, новейшие аминогликозиды, фторхинолоны, монобактамы, III поколение цефалоспоринов и защищенные пенициллины. Полученные данные позволяют оптимизировать антибиотикотерапию.

Еще одним немаловажным моментом является то, что эндотоксин выделяется при гибели микроорганизмов под действием антибиотиков. Причем степень выделения эндотоксина неодинакова. Токсинообразованиеувеличивается в следующем порядке: тиенам – аминогликозиды – фторхинолоны – цефалоспорины (более всего). Исходя из этого, при назначении антибиотика септическому больному, следует учитывать степень, имеющегося у него эндотоксикоза, а также возможное его усугубление в результате действия данного препарата.

В основном мы придерживались эмпирической антибактериальной терапии, применяя антибиотики широкого спектра действия с учетом их влияния на токсинообразование.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ. У тяжелых больных с выраженной эндотоксемией считаем обязательным применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемоперфузия, гемодиафильтрация). Выбор метода и частота применения экстракорпоральной детоксикации зависели от тяжести состояния и характера развития полиорганной дисфункции. Наиболеепродуктивным способом прерывания цитокинового каскада является плазмаферез. В нашей клинике проводится непрерывный плазмаферез с использованием аппарата фирмы «Фрезениус» или плазмофильтрация с помощью плазмофильтров этой же фирмы. При выраженной ферментемии и протеолизе (перитонит, панкреатит и др.) методом выбора становится многократная перфузия крови через «Овосорб». Полиорганная дисфункция с нарушением функции почек требует применения гемодиафильтрации с использованием мембран повышенной проницаемости. Экстракорпоральная детоксикация практически всегда приводила к улучшению общего состояния больных и существенно влияла на исход заболевания. Раннее применение экстракорпоральной детоксикации существенно усиливает медикаментозную терапию и прежде всего антибактериальную терапию, так как меняет степень блокирования всех систем жизнеобеспечения токсинами.

Применение ингибиторов TNF и нестероидных противовоспалительных препаратов по нашему мнению не влияло на течение сепсиса и исход.

ИММУНОТЕРАПИЯ. В последние десять лет в нашей клинике применяется дозированная цитокиновая терапия ронколейкином (рекомбинатный интерлейкин-2 человека). Применение ИЛ-2 с целью коррекции иммунодепрессии при тяжелых и генерализованных формах хирургической инфекции впервые было предложено и запатентовано в 1989 году в Германии. В России препарат рекомбинантного ИЛ-2 появился в 1995 году. Это практически принципиально новое направление-цитокиновая иммунокоррекция при сепсисе. Это направление в настоящее время активно разрабатывается в России и Беларуси.

В результате включения ронколейкина в комплексную терапию сепсиса у больных на 2-3 день уменьшается температура тела, снижается тахикардия, улучшается общее состояние, появляется аппетит и нормализовывается сон. Со стороны гнойных ран происходит скорейшее их очищение и образование грануляций.

В итоге следует отметить, что использование препарата приводит к снижению интегрального показателя тяжести состояния по APACHE II и снижению летальности.

Однако, наряду с достоинствами препарата следует указать на реакции и осложнения, возникшие у пациентов получавших препарат. Самой частой из них была лихорадка, наблюдаемая нами на первое введение ронколейкина у 85 % больных. Повторные введения препарата вызывали данную реакцию практически у 100 % пациентов.

Известно, что лихорадку вызывают пирогенные пептиды, содержащиеся в слабо очищенных белковых препаратах. Лихорадка повышает содержание в крови кортикостероидов, т.е. гормонов иммуносупрессоров. Возможно, предотвратив развитие этого осложнения можно было бы повысить антилетальный эффект ронколейкина. Такой метод разработан в нашей клинике и запатентован. Около 25 лет в комплексной терапии сепсиса нами применяются методы экстракорпоральной детоксикации, такие как плазмаферез и гемосорбция. Особенно высока антицитокиновая направленность плазмафереза, применение которого в последние годы ограничивает широкое распространение СПИДа.

Читайте также:  Китайский волкодав

Сепсис — это системное заболевание с множественными дефектами гомеостаза и, прежде всего в гуморальном звене его регуляции. Здесь на первый план выдвигаются взаимоотношения между гормональной и иммунной системами, которые в аспекте сепсиса в литературе фактически не анализируются и не учитываются в клинической практике, что, безусловно, снижает эффективность лечения. Традиционная интенсивная терапия сепсиса (радикальная санация очагов, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация, иммунозаместительная терапия) не устраняет исходный иммунодефицит и не снижает летальность. Более того, по имеющимся в литературе данным, указанные мероприятия даже способны его усугубить.

Особенно тяжелую стрессорную реакцию надпочечников вызывают методы экстракорпоральной детоксикации.

Почему это происходит можно показать на примере гемосорбции. Гемосорбция (ГС), позволяющая элиминировать из крови вещества молекулярной массой от 500 до 5000 дальтон, так называемые средние молекулы, в том числе пептиды, с накоплением которых связывают развитие эндотоксикоза и иммуносупрессии является на сегодняшний день одним из методов в комплексной схеме интенсивного лечения сепсиса. Тем неменее ГС не только не компенсирует имеющуюся при сепсисе недостаточность Т и В-звеньев иммунитета, но обусловливает некоторую тенденцию к ее углублению, в результате стимуляции стероидогенеза. Активация надпочечников фиксируется уже после первой процедуры и сохраняется на протяжении всего времени применения экстракорпоральной детоксикации, формируя состояние устойчивого гиперкортицизма.

Элиминация глюкокортикостероидов из крови при проведении ГС приводит к суперкомпенсации потерь, за счет растормаживания гипофиза (устранение отрицательной обратной связи) и развития обычной стрессорной реакции.

Известно, что кортикостероиды ингибируют миграцию стволовых и В-клеток из костного мозга, кооперацию Т и В-клеток, вызывают транзиторную лимфопению. При стрессе изменяется не только спектр лимфоцитов, но и общая масса лимфоидной ткани в организме (атрофия тимуса, инволюция селезенки и т. д.), что является морфологической основой развития иммунодефицита.

Таким образом, проблема иммунокоррекции при сепсисе, это в значительной мере проблема оптимизации стресса, которая в практическом плане связана с решением следующих вопросов: 1. Снижение биосинтеза стероидов 2. Снижение рецепции стероидов 3. Активация катаболизма стероидов; 4. Снятие иммунодепрессантного действия стероидов. Исходя из концепции витаминно-гормональных связей и имеющихся данных, что: 1. Витамин В1 является антистрессором, активирует инсулярный аппарат поджелудочной железы, нормализует углеводный обмен 2. Витамин В6 блокирует стероидные рецепторы, и, следовательно биологическое действие гормонов; 3. Витамин В12 активирует катаболизм стероидов и является метаболическим антагонистом стероидных гормонов, нормализует белковый и жировой обмен; 4. Т-активин обладает реципрокным по отношению к глюкокортикостероидам иммуномодулирующим действием — предполагалось, что эта комбинация (В1612+Т-активин) может дать при сепсисе антистрессорный иммунокорригирующий эффект.

Клинические испытания подтвердили это предположение. Исследования были проведены на больных сепсисом, в лечении которых широко использовали детоксикационную гемосорбцию. Применение антистрессорных средств здесь регламентируется тем, что сама патология (сепсис) и лечение (мощная антибактериальная терапия, хирургическая санация очагов, использование различных видов экстракорпоральной детоксикации) являются большой, а в сочетании, возможно, чрезмерной стрессорной нагрузкой на надпочечники (активация стероидогенеза), что в свою очередь уже имеющуюся при сепсисе иммуносупрессию. Причинами снижения функциональной активности лимфоцитов при стрессе являются: транзиторная лимфопения, вызывающая обеднение внутрисосудистого пула лимфоцитов, благодаря избирательной иммиграции рециркулирующих клеток, а также прямое угнетение глюкокортикостероидами пролиферации отдельных субпопуляций лимфоцитов.

Применение комплекса витаминов группы В с иммуномодулятором вызывает выраженный антистрессорный эффект (снижение функционального ответа надпочечников) и устранение исходного иммунодефицита (достоверное повышение содержания в крови иммунокомпетентных клеток). Четкая зеркальность сдвигов указывает на их взаимную обусловленность. Хорошо известно, что биологическое действие гормонов тимуса резко усиливается на фоне гипокортицизма и зачастую достаточно даже кратковременного снижения уровня глюкокортикостероидов в крови для создания условий обеспечивающих длительный стимулирующий систему клеточного иммунитета эффект тимозина. Полученные нами данные показывают, что вызванные комплексом витаминов группы В и Т-активином или ронколейкином иммуномодуляция и нивелирование гормональнообусловленной иммуносупрессии позволяют в достоверно снизить уровень летальности у больных в условиях проведения интенсивного комплексного лечения сепсиса. В связи с этим хочется привлечь внимание к следующей проблеме. Начиная с 1986 года, поступление в реанимационное отделение областной больницы г. Гродно септических больных неуклонно возрастает. Если 20 лет назад эта величина составляла 4-5 больных в год, то сейчас в 3 раза больше больных поступает за месяц, т.е. на лицо рост иммунодефицита у населения.

Причиной столь значительного роста числа септических больных может быть не только лучевая нагрузка на гемопоэтическую ткань в результате аварии на Чернобыльской АЭС, но и стрессорная нагрузка на лимфоидную ткань . Позитивный опыт использования комплекса витаминов группы В комбинации с иммуномодуляторами при сепсисе указывает не только на пути коррекции стрессобусловленного иммунодефицита, но и способы его профилактики.

Описанный подход к лечению сепсиса и широкое применение методов экстракорпоральной детоксикации позволили снизить летальность с 36 до 18-22 % и в течение многих лет удерживать ее на этом уровне.

Анализ результатов лечения сепсиса позволяет сделать вывод о том, что терапия этой тяжелой патологии должна быть комплексной. В самом начале заболевания принципиальное значение имеет ликвидация первичного очага инфекции и антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия. В наших условиях благоприятное впечатление производит монотерапия тиенамом в первые 4-5 суток. В дальнейшем на первый план выступает необходимость проведения иммунокоррекции, а также интенсивного лечения, направленного на восстановление нарушенного гомеостаза организма. Подводя итог вышесказанному необходимо отметить, что комплекс витаминов (В1612) в комбинации с медикаментозной или немедикаментозной иммуностимулирующей терапией по нашему мнению является базисным назначением при лечении септических больных. При развитии септического шока и РДСВ в клинике разработаны и запатентованы в ЕАПО методы лечения с применением экстракорпоральной магнитной обработки крови.

Читайте также:  Фурункул у собаки фото

Сущность методов лечения излагается в других разделах (лечение септического шока и РДСВ).

Сложность рассматриваемой проблемы определяется ее многофакторностью и неизученностью патофизиологических процессов, развивающихся при сепсисе.

| следующая лекция ==>
Влияние воспалительных реакций на патогенез сепсиса. | Наша концепция лечения сепсиса

Дата добавления: 2017-02-20 ; просмотров: 878 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Эмпирическая терапия или эмпирическая терапия является лечение или терапия на основе опыта и, более конкретно, лечение начата на основании клинического «обоснованное предположение» в отсутствии полной или точной информации. Таким образом , он применяется до утверждения окончательного медицинского диагноза или без полного понимания этиологии, будь то биологический механизм в патогенезе или терапевтического механизма действия . Название разделяет же стебель с эмпирическими данными , включая идею практического опыта.

Эмпирическая антимикробная терапия направлена против ожидаемой и вероятной причины инфекционного заболевания . Он используется , когда противомикробные даются человеку , прежде чем конкретная бактерия или грибок вызывает инфекцию известна. Борьба с инфекцией раньше, чем позже , важно свести к минимуму заболеваемость, риск и осложнения при тяжелых инфекциях , таких как сепсис и подозреваемых бактериального менингита .

содержание

Эмпирическая антимикробная терапия

Эмпирическая антимикробная терапия , как правило , широкий спектр , в том , что он рассматривает как множество либо грамположительные и / или грамотрицательных бактерий , грибы или различных паразитов соответственно. Когда больше информации известна (как из культуры крови ), лечение может быть изменено на антимикробный узкий спектр , который более конкретно предназначается бактерией или грибок как известно, вызывают заболевание. Эмпирическая антибактериальная терапия представляет собой довольно сложный процесс , который включает в себя с учетом данных , таких как возраст человека, иммунный статус, сопутствующие заболевания, вероятность для определенной микробной этиологии и предтестового вероятности для устойчивости к противомикробным препаратам до терапии, риск плохих результатов, и назвать мало.

Преимущество индикации антибиотиков эмпирически существует , где возбудитель, вероятно , хотя и неизвестных , и где диагностические тесты не будут оказывать влияние на лечение. В этом случае, может быть мало , если какой — либо воспринимались выгоду от использования того, что может быть дорогостоящим и неубедительные тесты , которые только задерживают обработку одних и тех же антибиотиков. Эмпирическое использование антибиотиков широкого спектра увеличивается, путем отбора, распространенность бактерий , устойчивых к антибиотикам нескольких. Тем не менее, задержки и расходы , которые потребуются для выполнения окончательного определения видов в каждом отдельном клиническом случае не по карману, поэтому в некоторой степени компромиссом принято на принципе выгоды перевешивают риск.

Кроме антибиотиков

Другой гораздо реже смысл в термин эмпирической терапии включает в знахарство , и эмпирическое как существительное используется как синоним в шарлатана .

Это чувство применяется , когда количество догадок участия клинициста выходит так далеко за пределами науки , что стандарт медицинской помощи не подтвердил. Принимая во внимание , назначая антибиотик широкого спектра действия для борьбы с клинический видимой инфекцией как можно скорее полностью разумный и научная , несмотря на отсутствие подтверждающих культур, предписывающий магические ритуалы или псевдонаучные схемы нет.

Тот факт , что «действующие на практическом опыте в отсутствии теории или полного знания» может иметь как законные и незаконные формы простирается назад задолго до появления науки. Например, в эпоху Древней Греции , когда медицинская наука , как мы теперь знаем , что это еще не существовало, вся медицина была ненаучной и традиционная ; теории этиологии , патогенетический механизм и терапевтического механизм действий были основаны на религиозных, мифологическом или космологические идеи. Например, humorism может диктовать , что кровопускание было указано для определенного расстройства , так как предполагается , избыток воды может быть балансировку. Однако, поскольку такие теории участвует много причудливых представлений, их безопасность и эффективность может быть стройной к отрицательному. В примере кровопускания , чтобы исправить избыток воды, тот факт , что баланс жидкости является законной физиологической беспокойство не означает , что тогдашнее внедренное «понимание» о причинно — следственной связи было обоснованно в целом. В этой среде , где господствующая медицина была ненаучной, школа мысли возникла , в которой теория будет проигнорирована , и только практические результаты будут рассмотрены. Это было первоначальное введение эмпиризма в медицине, задолго до того, медицинская наука значительно расширить ее.

Однако, в конце 19 и начале 20 веков , как биологическая и медицинская наука развивалась, ситуация изменилась: так как состояние техники в медицине теперь научная медицина, те врачи , которые игнорировали все этиологической теории в пользу только их собственного опыта в настоящее время все больше и больше хвастливый, хотя в эпоху религии на основе или на основе мифологии медицины (эпоха знахарей ) , они , возможно, были, как видно по сегодняшнему ретроспективе, превосходно рациональны и в самом деле protoscientific . Таким образом , как наука стала нормой, ненаучным и псевдонаучной подходы квалифицируется как шарлатанство.

Читайте также:  Стоимость узи коту

В 21 — м веке, следующий этап дифференциации по этой теме продолжается. все клиническая практика основана на медицинской науке, таким образом , на основе эмпирических данных , в значительной степени, но предпринимаются усилия , чтобы убедиться , что все науки на любой данной медицинской теме последовательно применяется в клинике с лучшими его части сортовой и взвешиваются в большей степени. Это последний цикл , в котором личный опыт (даже экспертное заключение с научной основе) не считается достаточно хорошо само по себе. Таким образом, в доказательной медицине , цель состоит в том, что каждый врач будет принимать решения для каждого пациента с полным мастерством и критическим анализом всей научной литературы на кончиках пальцев. Это грозно обширная цель реализовать операционно (потому что это даже не возможно для одного человека освоить все сохранившееся биомедицинское знание на основе индивидуального образования), но развитие здравоохранения информационных технологий , такие как экспертные системы и другой искусственный интеллект в медицине является ведется в погоне за ней. В то же время, до того дня , когда реальность начинает приближаться к идеалу, она не будет должным образом признано , что экспертное заключение и клиническое суждение по — прежнему необходимы в клинической практике, так как их преждевременное изгнание, прежде чем их возможная замена была полностью подготовлена, составляет сциентизма ,

Лихорадка у больных с нейтропенией обычно требует госпитализации и в/в введения антибиотиков. Лишь отдельным больным из группы низкого риска можно амбулаторно давать препараты внутрь. Антибактериальные и противогрибковые средства, используемые при нейтропении, перечислены в табл. 35.1 .

В/в введение антибиотиков применяют чаще всего. Существует несколько эффективных схем эмпирической антибиотикотерапии. Схему выбирают в зависимости от характера инфекции и чувствительности к антибиотикам наиболее вероятных возбудителей (сведения получают в бактериологической лаборатории лечебного учреждения, где лечился больной).

Основные подходы к эмпирическому назначению антибиотиков: а) монотерапия антибиотиком широкого спектра действия, б) комбинация 2 препаратов без ванкомицина, в) комбинация 2?3 препаратов, включающая ванкомицин. В состав каждой из схем должен входить не относящийся к аминогликозидам антибиотик, активный в отношении псевдомонад , поскольку при нейтропении монотерапия аминогликозидом недостаточно эффективна. Разумнее всего сначала выбрать один из препаратов, использующихся для монотерапии, затем решить, нужно ли назначать ванкомицин , и, наконец, оценить риск полирезистентности к антибиотикам, требующей добавления аминогликозидов.

МОНОТЕРАПИЯ. Применяют цефепим ( цефалоспорин четвертого поколения) и карбапенемы широкого спектра действия ( имипенем/циластатин , меропенем ). Другие карбапенемы и цефалоспорины обладают более узким спектром и для монотерапии не годятся. Пиперациллин/тазобактам имеет близкий к цефепиму спектр действия и также может использоваться в виде монотерапии. Все эти средства хороши, если больной получал мало антибиотиков, а по данным микробиологической лаборатории больницы выраженной устойчивости к ним нет.

В прошлом в качестве монотерапии применяли цефтазидим , но он разрушается некоторыми бета-лактамазами и менее активен в отношении стрептококков , чем цефепим, имипенем/циластатин и меропенем.

Фторхинолоны (например, ципрофлоксацин ) и аминогликозиды в виде монотерапии использовать не следует.

Основной недостаток монотерапии цефепимом, имипенемом/циластатином и меропенемом состоит в том, что некоторые грамположительные бактерии (особенно метициллиноустойчивые штаммы Staphylococcus aureus ) к ним не чувствительны.

В отношении грамположительных бактерий сочетание цефтазидима с аминогликозидами менее эффективно, чем другие схемы.

По спектру действия эти схемы не превосходят препараты для монотерапии, а свойственные аминогликозидам ото- и нефротоксичность — их главные недостатки. Выбор аминогликозида зависит от сведений об устойчивости бактерий к антибиотикам в данном стационаре.

Анализ литературы показывает, что сочетание двух антибиотиков без ванкомицина не превосходит по эффективности монотерапию. Однако подобный анализ не может учесть местные особенности, такие, как распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов в данной больнице. Поэтому врач должен поддерживать контакт с бактериологической лабораторией и знать все эти детали.

ВАНКОМИЦИН. Ванкомицин в сочетании с одним или двумя антибиотиками не рекомендуется для широкого применения из-за риска развития к нему устойчивости. Препарат добавляют к описанным выше схемам в следующих случаях:

— если подозревается катетерная инфекция;

— если раньше у больного высевали метициллиноустойчи- вых Staphylococcus aureus или устойчивых к пеницилли- нам и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae;

— если в крови обнаружены грамположительные микроорганизмы и еще нет данных об их чувствительности;

— при необъяснимом ухудшении состояния.

II. Прием внутрь ципрофлоксацина и амоксициллина/клавуланата безопасен и используется у взрослых из группы низкого риска. Обычно единственным проявлением инфекции у таких больных является лихорадка. Для отбора больных, которым антимикробные средства можно назначить внутрь, была разработана специальная шкала, использующая ряд прогностических факторов ( Hughes et al., 2002 ). Однако этих больных все равно необходимо наблюдать и при необходимости госпитализировать. Амбулаторное лечение антимикробными средствами для приема внутрь не всегда возможно, но с накоплением опыта может получить большее применение.

Ссылка на основную публикацию
Щенок дога цена
Характеристики породы Похожие породы по размеру - большие собаки в Москве цена от 5000 руб. цена от 5000 руб. цена...
Шампунь низорал для собак отзывы
Признаки заболевания Не все виды грибка опасны для собаки, многие из них относятся к категории полезной микрофлоры. Однако при ослабленном...
Шампунь от блох в квартире
Там, где есть животные, проблема избавления от паразитов всегда актуальна. Мелкие кровососы проникают вместе с одеждой, заносимые с улицы. Могут...
Щенок йоркширского терьера уход и воспитание
В настоящее время йоркширский терьер — одна из самых модных пород собак — их любят во всём мире, в том...
Adblock detector